一次常规灌肠酿成致死悲剧，两院合计赔偿192.53万！

　　

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一例常规灌肠操作失误致死，敲响临床安全警钟

作者 | 医学界报道组

灌肠是消化科、急诊科极为常见的基础操作，多用于通便、肠道准备等场景。今日头条新闻显示一名腹痛老年患者因基层医院盲目灌肠诱发乙状结肠穿孔，三甲医院手术延误、腹腔冲洗不彻底，叠加病历知情告知未书面留痕多重过错；患者辗转4家医院、历经17个月救治后最终离世，涉诉两家医院合计赔偿 1925259.6 元。本案临床疏漏极具普遍性，一线医护务必引以为戒。

案情回顾：从急诊腹痛到多器官衰竭死亡，悲剧完整梳理

本案素材来源于真实司法裁判文书，患者王某某，1951 年出生，2018 年案发时 67 岁女性，2018 年 8 月 24 日凌晨 3 时 32 分，因下腹痛伴恶心、呕吐半小时前往某市人民医院急诊就诊。

入院查体：血压 183/78mmHg，心率 70 次 / 分，腹部柔软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音仅 1 次 / 分。全腹 CT 提示结肠、直肠内容物堆积，肠管扩张，尾骶部可见粪 块影，医方初步诊断为 “腹痛待查”。

接诊医护先使用开塞露通便，效果不佳。当日 6 时 10 分，患者腹痛明显加重，下腹部出现饱胀、压痛，提示急腹症风险升高。医方未完善鉴别诊断、排除穿孔、腹膜炎风险，直接实施灌肠治疗。灌肠过程中患者腹痛急剧加剧，出现腹肌紧张；7 时 16 分复查查体，患者上腹部、脐周广泛压痛，肠鸣音活跃。

医院察觉风险后建议复查腹部 CT，家属拒绝检查并提出转院。该院未将家属拒绝检查、主动要求转院的沟通内容书面记录，未留存家属签字确认文书。当日 9 时 05 分，患者转入某医科大学附属医院，复查 CT 提示腹腔多发游离气体，确诊消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克，具备急诊紧急手术指征。

三甲医院未立刻启动急诊手术，直至当日 13 时 05 分方才实施乙状结肠部分切除术、乙状结肠暂时性造口术及小肠排列术，手术延误时长 4 小时。术中探查可见肠袢间残留脓性粪渣，证实腹腔清洗不彻底。

术后患者病情持续恶化，相继出现感染性休克、多器官功能障碍综合征、真菌败血症、急性肾损伤、呼吸窘迫、心功能损伤等多重并发症。后续 17 个月内患者先后辗转某市人民医院、某医科大学附属医院、R 医院、D 医院四家医疗机构持续救治，期间还因自身心肌病、冠心病行心脏 ICD 植入术，后期因腹壁切口疝、不全肠梗阻再次接受二次剖腹探查手术。患者全身脏器损伤无法逆转，于 2020 年 1 月 10 日因多器官功能衰竭死亡。

原被告双方抗辩、医疗损害鉴定与法院裁定责任划分

▌（一）两家医院庭审抗辩意见

1.某市人民医院：不认可医学会鉴定意见，主张患者高龄、自身肠道基础病变为高危因素，家属拒不配合影像学检查存在过错；后期 D 医院二次手术无明确指征，多方因素共同造成死亡后果，患者自身相关因素应承担 50% 损害参与度；患者心脏相关治疗费用与灌肠引发的肠穿孔损害无关联，应当予以剔除。

2.某医科大学附属医院：本院具备完整重症救治能力，患者自行多次转院中断规范治疗，D 医院后期二次手术才是患者死亡主要诱因；首次手术距离患者死亡间隔 1 年半，早期腹腔感染造成的损害后果早已固定，本院不应承担次要赔偿责任。

▌（二）医疗损害鉴定核心结论

法院结合医学会医疗损害鉴定意见书，认定两家医院存在两项核心诊疗过错，叠加病历管理共性瑕疵，据此划分责任比例：

（一）某市人民医院：急腹症盲目灌肠，触碰操作红线（承担 49% 责任，赔偿 1346281.72 元）

《临床技术操作规范・护理分册》明确规定，急腹症为灌肠绝对禁忌症。患者 6 时 10 分已出现下腹饱胀、压痛，合并腹痛、呕吐症状，存在腹膜炎、肠穿孔潜在风险，属于病因不明急腹症，严禁灌肠。

基层医院未完善鉴别诊断，无视禁忌症实施灌肠，直接诱发乙状结肠穿孔及后续全部危重并发症，该过错在损害因果关系中占 70% 原因力。同时该院病历无灌肠操作压力、温度、流速、灌注量等规范记录，无法证实操作流程合规，进一步加重过错认定。

（二）某医科大学附属医院：手术延误 + 腹腔清洗不彻底（承担 21% 责任，赔偿 578977.88 元）

消化道穿孔救治黄金窗口期为发病后 6~8 小时，手术延迟会大幅加重腹腔感染、休克及死亡风险。患者 9 时 05 分已明确消化道穿孔合并感染性休克，需即刻手术，但医院延误 4 小时才开展手术，造成腹腔感染持续扩散、休克进行性加重。

同时术中腹腔冲洗不彻底，肠间隙残留脓性污染物，诱发反复腹腔感染，为多器官功能衰竭埋下隐患，两项过错与患者死亡存在直接因果关系，占损害因果关系 30% 原因力。

▌（三）两院共性疏漏：知情告知无书面记录，承担举证不能后果

基层医院建议复查 CT 遭家属拒绝、家属提出转院，全程未做书面病程记录，无家属签字确认。医疗纠纷中病历是核心举证材料，因缺少书面留痕，医方无法举证已完整履行病情告知、诊疗建议、风险提示义务，法院据此认定医方存在重大诊疗瑕疵，承担举证不能的不利法律后果。

临床警钟：三大维度十条铁律，筑牢消化科安全防线

这起总赔偿超 192 万元的致死医疗纠纷并非孤例，急腹症盲目灌肠、急诊穿孔手术拖延、病历及知情告知不规范是临床高频漏洞。结合行业操作规范与本案判决，整理十条落地执行安全准则，覆盖灌肠操作、急腹症救治、病历管理三大核心场景。

▌（一）严防灌肠操作底线，分清禁忌症、规范全流程

1.牢记绝对禁忌症，坚决不越界

不明原因急腹症、消化道出血、完全性肠梗阻、腹膜炎、妊娠早期、严重心血管疾病患者，严禁实施灌肠。腹痛待查患者优先完善影像学、直肠指检，排除急腹症后再评估通便方案。

2.灌肠前常规行直肠指检

便秘、腹痛待查患者必须前置直肠指检，排查粪块堵塞、肠道狭窄、肠道肿瘤；优先采用手法辅助排便，减少不必要灌肠操作，从源头降低穿孔风险。

3.标准化操作 + 全程精准记录

确有灌肠指征者严格执行低压灌肠标准：灌洗液液面高出床面不超过 30cm；液体温度控制在 39℃~41℃；缓慢、分段灌注。病历精确记录操作起止时间、液体温度、液面高度、灌入总量、患者全程腹痛、腹胀、不适反应，不得缺项留白。

▌（二）把握消化道穿孔救治节奏，时间就是生命

1.确诊后立即启动急诊手术绿色通道

经 CT、体格检查确诊消化道穿孔，第一时间安排急诊手术，力争 2 小时内送入手术室。穿孔 6~8 小时为黄金救治期，发病超过 12 小时，患者感染、休克、死亡风险显著上升。

2.术中彻底清洗腹腔，强化引流管理

使用 3~5L 温生理盐水反复冲洗腹腔，重点清理膈下、盆腔、肠管间隙等污染物易残留死角，直至冲洗液完全清亮；术后常规放置腹腔引流管，保证充分引流。

3.术后严密监测引流状态

持续记录引流液的量、颜色、气味、性状，若引流液浑浊、带有粪臭味、短时间引流量骤增，第一时间排查肠瘘、腹腔脓肿，及时干预处理。

▌（三）规范病历与知情管理，守住执业证据防线

1.所有诊疗行为、医患沟通全部书面留痕

无论患者是否配合检查、治疗、转院，医护提出的全部诊疗建议均写入病程记录。患者拒绝检查、手术、操作时，必须要求患者或家属签字确认；对方拒绝签字的，两名及以上医护人员现场见证并完整记录见证过程。

2.细化知情同意内容，不能仅留存签字页

手术、特殊检查、特殊治疗知情告知，除签署知情同意书外，病程记录中需明确记载：已向患者及家属告知病情、备选治疗方案、各方案风险与获益、替代保守方案，以及家属知情后的最终选择。

3.有创操作记录精确到分钟

灌肠、穿刺、手术等所有有创操作，记录精准标注操作起止时间、操作细节、术中患者即时反应、术中使用药物，禁止模糊化时间描述。

4.规范电子病历使用，严禁篡改、删除原始记录

电子病历修改全程自动留痕，系统保留原始记录，标注修改时间、修改人签名；严禁删除、覆盖原始病历内容，篡改、隐匿病历将直接推定医方承担全部损害责任。

责任编辑：袁樱樱

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